裁判要旨

    我国法律目前对死亡判断标准没有明确规定，为了保护劳动者合法权益，在工伤认定时，不宜作出对劳动者不利的解释，脑死亡时其死亡已具有不可逆性，持续救治只能延缓临床死亡时间，工伤认定时应当以“脑死亡”为死亡判断标准。“48小时”的起算时间，应以医疗机构作出初次确诊意见的时间作为突发疾病的起算时间。死亡数月之后医院出具的诊断证明与原始病历记载不一致的，不应作为有效证据来认定。

    案情

    2019年8月7日早上8点20分，鹤壁市起重运输机械总厂工程师刘某在参加领导班子早会时身体不适，被送至鹤煤总医院，11时21分办理住院治疗，经抢救后，8月8日15时8分又转入鹤壁市人民医院继续治疗，当日21时30分进入ICU抢救，刘某于2019年8月10日14时35分宣告临床死亡。死亡原因为脑干梗死。

    2019年8月26日，鹤壁市起重运输机械总厂向鹤壁市人力资源和社会保障局递交刘某工伤认定申请，鹤壁市人社局于2019年8月29日受理,于2019年9月4日作出豫省（鹤）工伤[2019]W-006号河南省不予认定工伤决定书。内容：刘某从发病至死亡，已超过48小时，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条第一项规定，属于不得认定或者视同工伤认定的情形。刘某A（刘某之子）、郑某（刘某之妻）不服该不予认定工伤决定书，提起行政诉讼，要求撤销该决定并责令鹤壁市人社局重新作出行政行为。

    刘某A、郑某在一审期间提供了2019年9月16日鹤壁市人民医院诊断证明书一份。二审期间提供了2020年6月23日鹤壁市人民医院诊断证明书一份，该两份诊断证明书内容显示存在脑死亡的表述，证明目的刘某于8月9日已经脑死亡；但是鹤壁市人民医院的原始病历及死亡记录上并未显示与之相对应的记录。

    审判

    鹤壁市淇滨区人民法院经审理认为，鹤壁市人社局根据第三人机械厂提交的死者刘某的医学死亡证明记载的死亡时间，认定“刘某从发病至死亡，已超过48小时”，不属于视同工伤认定的情形，故鹤壁市人社局作出的不予认定工伤决定书正确。遂判决驳回刘某A、郑某的诉讼请求。宣判后，刘某A、郑某不服一审判决，提起上诉。

    鹤壁市中级人民法院二审认为，刘某A、郑某提交的有效证据均不能证明刘某在突发疾病后48小时之内已处于“脑死亡”状态。对刘某死亡时间的认定，只能是以《居民死亡医学证明（推断）书》上记载的死亡时间为准。因刘某从发病至死亡已经超过了48小时，不符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定的视同工伤的情形。故判决驳回上诉，维持原判。刘某A、郑某不服，提起再审申请。

    河南省高级人民法院再审认为，本案主要争议在于“死亡标准的认定”、“48小时的起算”、“后出具的诊断证明能否认定”三个问题。（一）我国法律目前对死亡标准的判定没有明确规定，为了保护劳动者合法权益，在适用时不宜作出对劳动者不利的解释，脑死亡时其死亡已具有不可逆性，持续救治只能延缓临床死亡时间，因此医疗机构病历记载有“脑死亡”和“临床死亡”不同时间的，工伤认定时应当以“脑死亡”的时间为死亡时间。（二）劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》（劳社部函[2004]256号）中明确：“48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”。通常情况下，如无相反证据证明，一般应以医疗机构出具的病历等材料为准。刘某自被送至鹤煤总医院办理住院治疗到经抢救无效死亡已超过《工伤保险条例》中规定的“48小时”。（三）刘某A、郑某一审时提交的2019年9月16日鹤壁市人民医院诊断证明书以及在二审时提交的2020年6月23日鹤壁市人民医院诊断证明书能否作为有效证据认定的问题。一是刘某在鹤壁市人民医院治疗期间的病历中的死亡记录并没有脑死亡的记载，在工伤认定时人社局以原始病历记载作为依据并无不当；二是该两份鹤壁市人民医院诊断证明书，系在刘某死亡数月之后医院出具，申请人以此来主张当时刘某在“48小时内”存在“脑死亡”情形，无法作为有效证据认定。据上，对刘某死亡时间的认定，应以医疗机构《居民死亡医学证明（推断）书》上记载的时间为准，显然已超过“48小时”。综上，鹤壁市人社局做出的不予认定工伤决定书正确，一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。故判决驳回刘某A、郑某的再审申请。

    评析

    本案涉及三个值得研究的问题：一是工伤认定的判断标准是应该以“脑死亡”还是以“临床死亡”为标准；二是《工伤保险条例》中规定的“48小时”应从何时起算；三是对当事人提交的医疗机构另行出具的、与原始病历不一致的新证据应如何认定。对以上三个问题具体分析如下：

    一、工伤认定应以“脑死亡”还是“临床死亡”为死亡判断标准

    医学上对“脑死亡”及“临床死亡”的判断标准。医学上一般认为，1.脑死亡的判断标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔扩大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全消失。2.临床死亡的判断标准：意识完全丧失；呼吸、心跳完全停止；血压持续为零，经抢救一段时间仍不能恢复；瞳孔放大。3.脑死亡后，尽管采取人工呼吸等辅助设备，心肺功能未停止，但器官、系统的机能必然会在一定时间内先后停止，机能的各个部分将不可避免地先后发生死亡。结论：机体作为一个整体的机能永远停止的标志是全脑机能的永久性消失。即整体死亡的标志就是脑死亡。

    笔者认为，“脑死亡”应当作为工伤认定时的死亡标准。1.关于死亡的判断标准，我国法律法规中并无明确规定，但《中华人民共和国民法典》第十五条规定：自然人的出生时间和死亡时间，以出生证明、死亡证明记载的时间为准。可见自然人死亡时间的判断权专业医疗机构，即以医疗机构出具的死亡证明记载的时间为自然人的死亡时间（法律规定的因下落不明的宣告死亡不在本案研究之内）。首先，“脑死亡”只能由专业的医疗机构提出，且应当是诊断时的医疗机构；其次，应当由医生结合病情、专业技术规范并按照一定的程序评定；第三，应当以书面的形式明确记载于病历和死亡记录中。可能出现的三种记载形式：一种是只记载“脑死亡”，第二种是记载有“脑死亡”和“临床死亡”，第三种只记载“临床死亡”。2.《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”从该条可以看出，《工伤保险条例》立法目的重点在于保护劳动者的合法权益。当法律、法规及技术规范没有规定或者规定不明确时，为保护劳动者的合法权益，应作出对劳动者有利的解释。当病历明确记载有“脑死亡”和“临床死亡”，先发生了“脑死亡”之后宣告“临床死亡”的，以记载的脑死亡时间为工伤认定时的依据，符合《工伤保险条例》的立法精神。3.有类案支持以“脑死亡”作为工伤认定时的死亡标准。入选人民法院案例选的何世运诉广东省始兴县人力资源和社会保障局工伤行政确认案的裁判要旨即认为，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内抢救无效宣布脑死亡的应享受工伤保险待遇。劳动保障部门作出死亡工伤认定时，应适当向劳动者倾斜，将脑死亡作为认定工伤中的死亡标准，不仅保护了劳动者权益，对依法行政，维护弱势群体利益也意义重大。这与笔者的观点也是一致的。

     二、《工伤保险条例》中规定的“48小时”的起算时间。

    《劳动和社会保障部关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》（劳社部函[2004]256号）中明确：“48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”。通常情况下，如无相反证据证明，一般应以医疗机构出具的病历等材料为准。对于如何理解 “医疗机构的初次诊断时间”，有两种不同的意见，一种意见认为，初次诊断时间是指医疗机构初次接诊病人的时间。《工伤保险条例》对于“48小时”的限制，目的就是为了避免无限制地扩大工伤范围，并且，以初次接诊时间在实践中比较容易掌握，有利于劳动保障部门及时、准确地查明事实。另一种意见认为，很多疾病需要进行检查后方能初步确定病因，并且现实中由于一些医院设备落后等原因，有时还需要转院抢救等情况，如果将初次接诊时间作为起算点，显然不利于保障受伤职工的合法权益。

    笔者认为，第二种意见更为合理。“初次诊断时间”应理解为医疗机构作出初次确诊意见的时间，而不是初次接诊的时间，这样更有利于保护职工的合法权益。初次诊断时间一般是医疗机构对突发疾病的职工进行察看身体，进行必要的检查，并得出判断病情及其发展情况的结论的时间。重点是医疗机构的初次诊断时间，不是患者进入医院做检查的时间，而是医院作出诊断，基本确定病情的时间。假如，患者从突发疾病离开单位至死亡，辗转三家医疗机构，先去甲医院进行了血常规检验，再到乙医院进行了血常规、凝血试验、尿液检验，最后到某大学第一附属医院进行了体格检查，辅助甲医院及乙医院的检验单，诊断为急性白血病并实施了抢救措施。那么患者入住某大学第一附属医院，经诊断为急性白血病时，为“医疗机构的初次诊断时间”。本案中，证据显示刘某于2019年8月7日8时20分左右发病，随即被送至鹤煤总医院后11时21分办理入院手续，经检查初步诊断为脑梗死、风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、心房颤动，2019年8月7日11时21分医院对刘某的发病情况作出了初步诊断结论，故将该时间认定为医疗机构的初次诊断时间较为合适。

    三、原始病历没有显示的内容，医疗机构另行出具的诊断证明书与原始病历不一致时如何认定。

    这种情况下，应根据证据规则对证据的“三性”进行审查，即证据的合法性、真实性和关联性。合法性侧重于形式，解决证据资格的问题。真实性要求证据的表达的事实或内容，不能是臆想或虚构。关联性要求与待证事实密切相关 。本案中，一审时提交的2019年9月16日鹤壁市人民医院诊断证明书以及二审时提交的2020年6月23日鹤壁市人民医院诊断证明书虽有“脑死亡”的显示，但不能作为有效证据来认定。理由一是刘某在鹤壁市人民医院治疗期间的病历及死亡记录不仅没有脑死亡的明确记载，而且该记录显示不出在医治过程有脑死亡医学上的明显指标等；二是该两份诊断证明书，系在刘某死亡数月之后由医生签名加盖门诊部的印章出具，诊断证明上有关“8月9日综合评估考虑患者处于脑死亡状态”的内容在原始病历上没有完全对应或相关的记载，而且也没有评估脑死亡程序认定的记录。故仅凭该两份诊断证明无法证明刘某当时在“48小时内”存在“脑死亡”的情形，因此，从证据内容的真实性及取得形式的合法性上看，不足以作为有效证据。综上，这两份在刘某死亡数月之后出具的与原始病历不一致的诊断证明，法院不予采纳是正确的。